Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Raalte

  • Vul minimaal alle verplichte velden in die zijn gemarkeerd met een *;
  • Gebruik telkens de <TAB>-toets, niet de <ENTER>-toets, om naar het volgende veld te springen;
  • Verstuur het formulier met de knop onderaan;
  • Nadat u op de 'Verstuur'-knop heeft geklikt, dient u de pagina af te drukken.

Persoonlijke gegevens
Roepnaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Telefoon bij afwezigheid
GSM nummer
E-mail
Overige kinderen
in het gezin
broertjesleeftijd(en): jaar
zusjesleeftijd(en): jaar
Opmerkingen
Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
Geslacht*
Sofinummer
Land van Herkomst
Nationaliteit*
Huisarts naam*
Huisarts telefoon
Injectie DKTP*
Injectie BMR*
Injectie Hib*
Injectie Pneu*
Injectie MenC*

Combinatie kinderopvang/peuterspeelzaal

Hieronder kunt u aangeven of u gebruik wilt maken van de combinatie kinderopvang en peuterspeelzaal. Indien u hier gebruik van gaat maken, dient u zich ook bij kinderopvang in te schrijven. Op dit moment is de combinatie kinderopvang en peuterspeelzaal nog niet op alle locaties mogelijk. Kijk op de homepagina van onze website voor de locaties waarop dit wel mogelijk is.
Wij willen gebruik maken van de combinatie kinderopvang/peuterspeelzaal.

Financiële gegevens

Bij de keuze voor 'Automatische incasso' als betaalwijze geef ik Stichting Peuterspeelzalen Raalte toestemming de administratiekosten én de maandelijkse ouderbijdragen automatisch te incasseren van ondergenoemde rekening.
Bij de keuze voor 'Factuur' ontvang ik maandelijks een factuur voor de ouderbijdrage. Hiervoor worden administratiekosten van €1,50 in per factuur in rekening gebracht.
Belastbaar maandsalaris
Betaalwijze*
Rekeningnummer*
Naam rekeninghouder*
Woonplaats rekening*

Speelzaalgegevens inschrijvingen

Voor het inschrijven vragen wij €11,50 administratiekosten en u dient minimaal op één speelzaal in te schrijven.

1e voorkeur

U kunt alleen inschrijven op bestaande dagdeel-combinaties zoals genoemd bij de speelzalen op de website.
Speelzaal*
Voorkeur dagdelen
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag

2e voorkeur

U kunt alleen inschrijven op bestaande dagdeel-combinaties zoals genoemd bij de speelzalen op de website.
Speelzaal
Voorkeur dagdelen
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag

Oudergegevens - Moeder
Moeder/verzorgster*
Roepnaam*
Achternaam*
Land van herkomst*
Nationaliteit*
Welk beroep wordt actief uitgeoefend*
Vluchteling*
Opleiding*
Diploma gehaald?*
Zo ja, diploma gehaald in jaar
Zo nee, aantal jaar opleiding gevolgd
Sofinummer

Oudergegevens - Vader
Vader/verzorger*
Roepnaam*
Achternaam*
Land van herkomst*
Nationaliteit*
Welk beroep wordt actief uitgeoefend*
Vluchteling*
Opleiding*
Diploma gehaald?*
Zo ja, diploma gehaald in jaar
Zo nee, aantal jaar opleiding gevolgd
Sofinummer
Wanneer u GEEN toestemming geeft voor publicatie van (op de peuterspeelzaal gemaakte) foto- en/of filmmateriaal van uw peuter, op de internetpagina van de Stichting Peuterspeelzalen Raalte of in gedrukt materiaal van de Stichting Peuterspeelzalen Raalte, dient u dit schriftelijk kenbaar te maken bij Centraal Bureau via e-mail (info@peutersraalte.nl) of per brief (Postbus 164, 8100 AD, Raalte).
Ik ga accoord met het huishoudelijk reglement en het ouderbijdrage reglement.