Inschrijfformulier

Dit formulier pas invullen nadat uw kind
1 jaar en 9 maanden is geworden!

  • Vul minimaal alle verplichte velden in die zijn gemarkeerd met een *;
  • Gebruik telkens de <TAB>-toets, niet de <ENTER>-toets, om naar het volgende veld te springen;
  • Verstuur het formulier met de knop onderaan;
  • Nadat u op de 'Verstuur'-knop heeft geklikt, kunt u de pagina afdrukken.

Persoonlijke gegevens peuter
Roepnaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Telefoon bij afwezigheid
GSM nummer
E-mail
Opmerkingen / bijzonderheden
Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
Geslacht*
Sofinummer
Land van Herkomst
Nationaliteit*
Huisarts naam*
Huisarts telefoon
Injectie DKTP*
Injectie BMR*
Injectie Hib*
Injectie Pneu*
Injectie MenC*
Overige kinderen
in het gezin
broertjesGeboren:
zusjesGeboren:
Is de spreektaal thuis Nederlands*
Zo nee, welke taal wordt er gesproken 1e spreektaal:
2e spreektaal:

Financiële gegevens

Voor de inning van de ouderbijdrage middels een factuur betaalt u €1,00 administratiekosten per maand. Inning van de ouderbijdrage middels automatische incasso is kosteloos.
Betaalwijze*
Rekeningnummer*
Naam rekeninghouder*
Woonplaats rekeninghouder*
Ondergetekende machtigt hierbij tot wederopzegging de Stichting Peuterspeelzalen Best het bedrag van de eenmalige inschrijfkosten € 10,00 en de maandelijkse ouderbijdrage af te schrijven van de bovengenoemde rekening.

Speelzaalgegevens inschrijvingen

Bij het aanmelden betaalt u € 10,00 inschrijfgeld. Indien u een machtiging afgegeven heeft worden deze kosten na de verwerking van de inschrijving geïncasseerd.
U kunt alleen inschrijven op bestaande dagdeel combinaties zoals hieronder genoemd. Met uw voorkeur wordt zoveel mogelijk rekening gehouden; plaatsing op de groep van uw voorkeur is helaas niet altijd mogelijk.
  • maandagmorgen / donderdagmiddag
  • maandagmiddag / donderdagmorgen
  • dinsdagmorgen / vrijdagmiddag (NIET voor speelzaal Bam Bam!)
  • dinsdagmiddag / vrijdagmorgen

1e voorkeur Speelzaal
Speelzaal*
Voorkeur dagdelen
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag
Bij geen voorkeur, geen dagdelen aanvinken. Bij meerdere voorkeurdagdelen, alle gewenste dagdeelcombinaties aanvinken.

2e voorkeur Speelzaal
Speelzaal
Voorkeur dagdelen
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag
Bij geen voorkeur, geen dagdelen aanvinken. Bij meerdere voorkeurdagdelen, alle gewenste dagdeelcombinaties aanvinken.

Oudergegevens - Moeder

Indien er sprake is van een één-oudergezin en uw zoon/dochter is woonachtig bij de vader dan bij moeder/verzorgster -geen- invullen.
Moeder/verzorgster*
Roepnaam*
Achternaam*
Land van herkomst*
Nationaliteit*
Vluchteling*
Beroep/werkzaam als
Hoogste Opleiding*
Diploma gehaald?*
Zo ja, diploma gehaald in jaar
Zo nee, aantal jaar opleiding gevolgd
Naam school
Plaats/land school
Sofinummer

Oudergegevens - Vader

Indien er sprake is van een één-oudergezin en uw zoon/dochter is woonachtig bij de moeder dan bij vader/verzorger -geen- invullen.
Vader/verzorger*
Roepnaam*
Achternaam*
Land van herkomst*
Nationaliteit*
Vluchteling*
Beroep/werkzaam als
Opleiding*
Diploma gehaald?*
Zo ja, diploma gehaald in jaar
Zo nee, aantal jaar opleiding gevolgd
Naam school
Plaats/land school
Sofinummer

Algemene gegevens
Kostwinner
Bijzonderheden t.a.v. gezondheid of gedrag van het kind

Ik heb geen bezwaar tegen het uitwisselen van relevante informatie betreffende mijn kind met betrokken behandelaars en specialisten.

Ik ga akkoord met het Huishoudelijk Reglement en het ouderbijdrage-reglement.